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健康保険の給付

保険給付Q&A

Q: 通院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
Q: 入院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
Q: 海外で医者にかかった場合は、どうすればよいのですか。
Q: 歯の治療も、すべて健康保険でできますか。
Q: どんな場合に、高額療養費が支給されるのですか。
Q: 自動車事故にあった場合も、健康保険でかかれますか。



Q:通院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
A: 通院の場合は、医療費の一部負担金として、被保険者、被扶養者ともにかかった医療費の3割〔義務教育就学前は2割、70歳以上は原則2割(軽減特例措置対象者は1割)〕を医療機関の窓口で支払います。
 
誕生日が昭和14年4月2日から昭和19年4月1日までの人で、現役並み所得者に該当しない人は軽減特例措置の対象となるため、自己負担割合は1割です。
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Q:入院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
A: 入院の場合は、医療費の一部負担金(自己負担額)と、食事(入院時食事療養費)の標準負担額が患者負担となり、医療機関の窓口で支払います。
 
医療費の一部負担金(自己負担額)
 入院の場合は、被保険者も被扶養者も、かかった医療費の3割〔義務教育就学前は2割、70歳以上は原則2割(軽減特例措置対象者は1割)〕を医療機関の窓口で支払います。
食事の標準負担額(入院時食事療養費)
 入院して食事の給付(入院時食事療養費)を受けた場合に、被保険者も被扶養者も、下表の食事療養標準負担額を支払います。

一般患者 1食 460円
低所得者 90日目まで 1食 210円
91日目以降 1食 160円

低所得者とは、市(区)町村民税の非課税者または標準負担額の減額を受けなければ生活保護の被(要)保護者となる被保険者・被扶養者をいいます。減額を受けるためには、健康保険組合に申請書を提出する必要があります。
65歳以上の人が療養病床に入院して生活療養の給付(入院時生活療養費)を受けた場合、生活療養標準負担額を支払います。
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Q:海外で医者にかかった場合は、どうすればよいのですか。
A: 健康保険の被保険者や被扶養者が海外旅行中に病気・けがをした場合、外国には健康保険を扱う医療機関がありませんので、健康保険で診療を受けることはできません。そこで、かかった費用を患者が立て替え払いし、あとで健保組合から払い戻しを受けることになります(療養費の支給)。なお、払い戻される額は現地の医療機関で支払った費用の全額ではなく、日本の保険医療機関にかかった場合の保険診療の料金を標準として計算した額から自己負担分を差し引いた額となります。

払い戻しを受けるときは、「療養費支給申請書」に、次の書類を添えて、健保組合に提出します。
 
1. 診療内容明細書(Attending Physician’s Statement)、領収明細書(Itemized Receipt)など、医療機関が発行する診療等の内容を明らかにした費用の額に関する証拠書類
2. (1)の書類が外国語で書かれている場合は、日本語の翻訳文(翻訳者の住所・氏名も記載)
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Q:歯の治療も、すべて健康保険でできますか。
A: 歯の治療は、まず診察・検査を行って治療方針が決まったら、虫歯を削ったり、抜いたりします。ここまでの段階と歯ぐきの治療は、すべて健康保険で受けられます。その後、削った部分や抜いたあとを元の歯の形に修復しますが、このとき使う金属などの材料に、健康保険で認められるものと認められないものがあります。
 
すべて健康保険で治療する場合
 健康保険で認められている材料を使えば、一部負担金(自己負担額)を支払うだけで、最後まで健康保険で治せます。
すべて自費で治療する場合
 健康保険のきかない材料を希望した場合は、その材料の費用に加えて、その治療のための技術料も、すべて患者の負担になります。
選定医療を受ける場合
 (1)前歯の鋳造歯冠修復・継続歯に金合金または白金加金の材料の使用を希望したとき、(2)金属床による総義歯を希望したときは、健康保険で認められている材料との差額を負担すればよいことになっています。治療のための技術料など通常の療養の給付と変わらない部分については、特定療養費として健康保険で受けられます。
また、虫歯の少ない13歳未満の小児が、治療後に再発抑制のための継続的な指導管理を受けた場合は、指導管理の料金を患者が負担しますが、通常の療養の給付と変わらない部分については、特定療養費として健康保険で受けられます。
先進医療を受ける場合
 歯科大学病院など特定承認保険医療機関で、特殊人工歯根による義歯の作成、高エネルギーレザーとフッ化物によるう蝕の抑制などを行ったときは、その技術料などは患者が負担しますが、通常の療養の給付と変わらない部分については、特定療養費として健康保険で受けられます。
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Q:どんな場合に、高額療養費が支給されるのですか。
A: 所得に応じた自己負担限度額を超える支払いがある場合に、高額療養費が支給されます。
 
 
自己負担限度額を超えたとき
 被保険者・被扶養者ともに、医療費の一部を医療機関の窓口で支払いますが、一人ひとりについて同じ医療機関での1ヵ月の自己負担額が、下記の計算式で得た自己負担限度額を超えたとき、超えた額が高額療養費として支給されます。なお、低所得者世帯の人は算式にかかわらず自己負担限度額35,400円を超えた額が高額療養費となります。
 
低所得者世帯とは、市(区)町村民税の非課税世帯または生活保護の被(要)保護世帯をいいます。
当健保組合では、一部負担還元金家族療養付加金があるため、さらに自己負担額が下がります。
限度額適用認定証の提示で、高額療養費は現物給付
 保険証とともに限度額適用認定証を提示することにより、1医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までとなります。
 なお、認定証については、申請書を健康保険組合に提出して事前に交付を受ける必要があります。
 
所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額 83万円以上 252,600円 +(医療費 − 842,000円)×1%
標準報酬月額 53万円 〜 79万円 167,400円 +(医療費 − 558,000円)×1%
標準報酬月額 28万円 〜 50万円 80,100円 +(医療費 − 267,000円)×1%
標準報酬月額 26万円以下 57,600円
低所得者 35,400円

世帯合算で受けられるとき(合算高額療養費)
 1人の自己負担額(入院時の食事の標準負担額を除く)が同一世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担が複数あり、かつ「単独」で受けられる高額療養費の場合と同様の算式で得た自己負担限度額を超えるときに、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
  【合算高額療養付加金】
 当健保組合では、合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費と入院時の食事の標準負担額を除く)から、60,000円を差し引いた額が、合算高額療養付加金として払い戻されます。

多数該当の場合
 同一世帯で、直近の12ヵ月間に高額療養費の支給(該当)が3ヵ月以上になった場合、4ヵ月目からは多数該当として自己負担限度額が引き下げられます。
 
所得区分 多数該当
標準報酬月額 83万円以上 140,100円
標準報酬月額 53万円 〜 79万円 93,000円
標準報酬月額 28万円 〜 50万円 44,400円
標準報酬月額 26万円以下 44,400円
低所得者 24,600円

特定疾病の場合
 人工透析の必要な慢性腎不全の人については、自己負担額が大幅に軽減され、医療機関での窓口負担は最大限10,000円(標準報酬月額53万円以上の人は20,000円)で済みます。また、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者、血友病患者のうち第VIII因子障害と第IX因子障害についての自己負担限度額は10,000円、その他の因子障害についての自己負担限度額は上記の算式で得た自己負担額となっていますが、自己負担分は公費負担されますので、事実上患者の自己負担はありません。
自己負担限度額を超える場合とは
 自己負担した額が自己負担限度額を超えているかどうかは、医療機関が支払基金を経由して健保組合に提出するレセプト(診療報酬明細書)1件ごとに、健康保険組合が確認します。レセプトは一人ひとりについて1ヵ月(診療月)ごとに作成されますが、同じ人についても、医科・歯科・調剤・訪問看護別、入院・外来別になっていますので、それぞれのレセプトごとに自己負担した額が限度額を超えているかどうかをみることになります。
 なお、高額療養費の対象となる自己負担額には、保険外併用療養費、療養費の支給の一部負担金(自己負担額)、訪問看護療養費の基本利用料も含まれますが、入院時の食事療養標準負担額、特定療養費の特別料金など保険診療対象外のものは含まれませんので、これらを除いて自己負担額を計算し、自己負担限度額を超えているかどうかをみます。
 
医療費と介護費を合算する高額医療・高額介護合算療養費も設けられています。
平成27年1月より高額療養費の所得区分が3段階から5段階に細分化され、自己負担限度額が見直されます。
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Q:自動車事故にあった場合も、健康保険でかかれますか。
A: 業務外の病気・けがの原因が自動車事故など第三者の行為によるものでも、療養の給付、家族療養費等を受けられます。
ただし、第三者の行為によるものは、もともと加害者が支払うべきものを健康保険が支払うわけですから、健保組合は、保険給付に要した費用を加害者または自動車保険の会社に請求することになります。つまり、健康保険の給付が行われると、被害者のもっている損害賠償請求権(保険給付の範囲内のものに限る)が自動的に健保組合に移り(損害賠償請求権の代位取得といいます)、健保組合が加害者に損害賠償を請求することになるわけです。
 第三者の行為によって病気・けがをした場合には、健康保険で治療を受ける場合も、受けない場合も、まず健保組合に電話等でご一報ください。なお、健康保険で治療を受ける場合には、「第三者の行為による傷病届」をできるだけ早く健保組合に提出しなければなりません。また、示談については、その内容によって健康保険の治療を受けられなくなる場合がありますので、示談前には必ず健保組合にご相談ください。

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