申請書・請求書

下記の申請書を印刷して、ご使用ください。 　　１．必要な申請書・請求書名をクリックします。 　　２．印刷をします。 　　３．必要事項を記入し、健保組合に提出してください。 　なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。

・被保険者資格取得届 （日本年金機構のサイトに移動します。届出書は二枚ご提出ください。）

・被保険者資格喪失届 （日本年金機構のサイトに移動します。届出書は二枚ご提出ください。）

・被保険者報酬月額変更届・算定基礎届 （日本年金機構のサイトに移動します。届出書は二枚ご提出ください。）

・被扶養者異動届 （日本年金機構のサイトに移動します。届出書を一枚と、配偶者の場合は「国民年金３号被保険者関係届」も一緒にご提出ください。）

・氏名変更届【当健康保険組合用】（83KB） （届出書は一枚ご提出ください。）

・住所変更届【当健康保険組合用】（104KB） （在籍するすべての方に対して、住民票住所と現住所のいずれか、または双方が変更した場合にご提出ください。）

・住所変更届【日本年金機構用】 （日本年金機構のサイトに移動します。住民票の変更はなく、現住所が変更した場合のみご提出ください。）

・個人番号変更届 （日本年金機構のサイトに移動します。届出書は二枚ご提出ください。）

・健康保険　資格確認書（再）交付申請書（110KB）

・健康保険被保険者証　回収不能届（197KB）（令和7年12月1日まで使用可） 健康保険被保険者証については、この届出書を提出するだけでなく回収について努めていただきますようお願いいたします。

・健康保険資格確認書滅失・回収不能届（107KB）

・健康保険　高齢受給者証回収不能届（151KB） 健康保険高齢受給者証については、この届出書を提出するだけでなく回収について努めていただきますようお願いいたします。

・健康保険限度額適用認定申請書（264KB）

・健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（129KB）

・健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（139KB）

・療養費支給申請書（167KB）

・傷病手当金請求書（122KB）★

・出産育児一時金請求書（231KB）

・出産手当金請求書（169KB）★

・埋葬料（費）請求書（121KB）

・健康診断・特定健診補助金申請書（229KB）

・特定保健指導補助金申請書（59KB）

・人間ドック利用補助金申請書（135KB）

・人間ドック以外の諸検診補助金申請書（150KB）

・インフルエンザ予防接種補助金申請書（148KB）

・新型コロナウイルスワクチン接種補助金申請書（143KB）

・体育奨励補助金交付申請書（東京ディズニーリゾート特別利用券用）（177KB）

・体育奨励補助金交付申請書（潮干狩り特別利用券用）（155KB）

・マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（105KB）

★印のPDF書類は、印刷設定で用紙サイズを「Ａ３」にして印刷してください。