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健康保険のしくみ

70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者
 退職後75歳になり後期高齢者医療制度の対象となるまで、70歳から74歳の人は、引き続き健康保険組合や国民健康保険などの医療保険で医療を受けることになります。

窓口負担は原則2割
 70歳以上の人は医療機関で支払う窓口負担は定率の2割(軽減特例措置対象者は1割)です。ただし、現役並みの所得がある人とその被扶養者は3割負担になります。
誕生日が昭和14年4月2日から昭和19年4月1日までの人で、現役並み所得者に該当しない人は軽減特例措置の対象となるため、自己負担割合は1割です。
●「現役並みの所得がある人」の基準
 現役並み所得者とは、70歳以上の被保険者で診療月の標準報酬月額が28万円以上の人と、その被扶養者で70歳以上の人をいいます。
 ただし、年収が520万円(70歳以上の被扶養者がいない場合は383万円。後期高齢者医療の被保険者となったため被扶養者でなくなった人がいる場合は520万円)に満たない旨を健康保険組合に届け出れば、現役並み所得者(3割)と判定されず2割負担となります。


療養病床入院中の食費・居住費
 65歳以上の人が、療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)の入院中にかかる食費・居住費は、1食460円(医療機関によっては420円)+1日320円を支払うことになっています(生活療養標準負担額)。低所得者・市(区)町村民税非課税の方など、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。


健康保険高齢受給者証が交付されます
 70歳になった人には、被保険者証とは別に「健康保険高齢受給者証」を交付します。受診の際には、被保険者証とともに健康保険高齢受給者証を医療機関の窓口に提示してください。提示されない場合は、2割負担で済む人でも、3割相当分を支払ったあとで健保組合から払い戻しを受けることになります。
 標準報酬の改定などにより、窓口での負担割合が変更となる人には、新たな負担割合を明記した「健康保険高齢受給者証」を交付しますので、旧高齢受給者証は返納してください。


窓口負担が高額になったとき
 窓口での支払いが高額になり、一定の自己負担限度額を超えた場合、健保組合より自動的に超えた分が払い戻されたり、入院の場合の窓口での支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。その自己負担限度額は、個人ごとの外来の限度額と、世帯単位で外来と入院を合わせた限度額とに分けられています。
 なお、当健保組合では、家族療養付加金、合算高額療養付加金などの付加給付があります。これらの付加給付は高額療養費とともに、医療機関からのレセプトにもとづいて健保組合が計算します。

 老人保健加入者はお住まいの市(区)町村にお尋ねください。

●70歳以上の自己負担限度額
区分 一部
負担
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
入院
(世帯ごと)
標準報酬月額 83万円以上 3割   252,600円+1%
[140,100円]
標準報酬月額 53〜79万円 2割   167,400円+1%
[93,000円]
標準報酬月額 28〜50万円   80,100円+1%
[44,400円]
一般の人
(夫婦二人世帯で年収 約260万円超〜520万円未満)
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
市 町 村 民 税 非 課 税 者 夫婦二人世帯で年金のみの年
収約130万円超〜260万円以下
8,000円 24,600円
夫婦二人世帯で年金のみの年
収約130万円以下
15,000円

[ ]内は、直近12カ月間に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の金額