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健康保険のしくみ

被扶養者となる人

被保険者に配偶者や子などの扶養家族がいる場合、健康保険の被扶養者と認められれば、給付を受けることができます。そのため、被保険者となる人は、あらかじめ被扶養者に該当することの認定を受けなければなりません。認定を申請するときは、被扶養者の条件を満たしていることを証明する書類を添付することが必要です。
健康保険の被扶養者になるためには、次の条件を満たさなくてはなりません。

  1.75歳(寝たきり等の人は65歳)未満。
    (75歳以上の人は後期高齢者医療制度の対象)
  2.被扶養者の範囲(三親等内の親族)に含まれていること。
  3.扶養家族が、主として被保険者の収入で生計を維持していること。

1.被扶養者の範囲(三親等内の親族)


2.扶養家族が、主として被保険者の収入で生計を維持していることの要件
主として被保険者の収入で生計を維持している場合とは、 おおまかに扶養家族の生活費の半分以上を被保険者の収入によって賄っている状態をいいますが、この認定は、次のような生計維持認定基準により行われます。

(1)被保険者と同居している場合: 扶養家族の年収が 130万円未満で、かつ被保険者の年収の半分未満であれば被扶養者となります。
(2)被保険者と別居している場合: 扶養家族の年収が 130万円未満で、かつ被保険者からの仕送額(援助額)より少ない場合に、原則として被扶養者になります。

扶養家族が60歳以上または障害厚生年金を受けられる程度の障害者の場合は、上記(1)、(2)の認定基準のうち「130万円未満」が「180万円未満」となっています。

被扶養者の認定のためのチャート
 ※扶養家族の年収は、通勤手当や年金、失業給付金なども含めすべての収入が対象になります。

被扶養者の認定の手続き
被扶養者の認定には、次のような手続きが必要となります。
(1) 被保険者の資格を取得したときに被扶養者のいる方は、「被保険者資格取得届」に「被扶養者(異動)届」を添付のうえ、事業主を経由して5日以内に健保組合に提出してください。
(2) 被扶養者に異動があったとき、たとえば、結婚・出産・養子縁組等により被扶養者を有するようになったとき、また、就職・死亡等により生計維持関係がなくなり被扶養者でなくなったときは、その事由の発生から5日以内に「被扶養者(異動)届」を、事業主を経由して健保組合に提出してください。
  特に3月から4月にかけては異動が多い時期です。届出のもれがないようご注意ください。
  被扶養者を有するようになったときの「被扶養者(異動)届」には、被扶養者たる証明書類の添付をお願いすることになります。必要な証明書類については、健保組合までお問い合わせください。
被保険者資格取得時および子などの出産以外は、原則として届出のあった日(受付日)が認定日となります。
当健保では、保険給付適正の観点から、被扶養者調査を定期的に実施いたします。これは被扶養者となった方が、その後も被扶養者の認定基準を満たしているかどうか確認するための調査です。被扶養者調書をはじめ、添付書類等をご提出していただくことになり、お手を煩わせますが、ご理解・ご協力をお願いいたします。